| 1. | Volgnummer: | 1 |
| 3. | Familienaam (Familienaam der vrouw): | Gielen |
| 4. | Voornamen (Voluit geschreven): | Michel |
| 5. | Geslacht: | M |
| 6. | Betrekking van elken persoon tot het hoofd van het huisgezin: | - |
| 7. | Dagteekening en Jaar der Geboorte: | 4-7-1901 |
| 8. | Geboorteplaats: | Antwerpen |
| 9. | Burgerlijke staat (Tijdens de inschrijving): | O |
| 11. | Kerkgenootschap: | RK |
| 13. | Huizing (Straat, Gracht, enz., Wijk, Huisnummer): | Kruisstraat 30 |
| 22. | Naar (deel): | VR |
| 23. | Naar (folio): | 62 |